Приложение № 3 к Политике обработки персональных данных

Индивидуальному предпринимателю
Ломову Александру Сергеевичу
ИНН 772270896811
E-mail: aleklomov@mail.ru
Тел: +7 925 189 65 32
от ____________________________________ ^{(ФИО субъекта персональных данных)}
адрес: ________________________________, телефон: _____________,
адрес электронной почты: _______________

ОТЗЫВ

согласия на обработку персональных данных (образец)

Я, ___________________________________________________________ (далее – «Пользователь»), (ФИО субъекта персональных данных)
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (персональные данные, идентифицирующие субъекта персональных данных, которые были предоставлены Оператору, например, паспортные данные, номер телефона, электронная почта)

в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных заявил о согласии на обработку индивидуальным предпринимателем Ломовым Александром Сергеевичем (далее – «Оператор») персональных данных на условиях, изложенных в Политике обработки персональных данных.
Руководствуясь ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», заявляю Оператору об отзыве указанного согласия на обработку персональных данных и прошу прекратить их дальнейшую обработку.

«____» ______________ _____ года

Пользователь: __________________________ /_______________/ (подпись) (Фамилия И.О.)